동남보건대학교 발전기금 기부(약정)서_현금

성명(단체명)						주민번호 또는 사업자등록번호
주 소	자 택			(□ )
	직 장			(□ )
	우편물발송지			□ 자택					□ 직장
근 무 처	직 장 명							부서 및 직위
전화번호	자 택							직 장
	휴 대 폰							E-mail
구 분	□ 학 생			학과:				학년:					학번:
	□ 동 문			출신학과:				입학년도:					졸업년도:
	□ 학부모			학생성명:				학과:							학년:
	□ 교직원			소속 및 직위:
	□ 일 반			소속 및 직위:
기금종류	□ 일반 발전기금
	□ 지정 발전기금( ) :
	①건축 ②장학(□생활비 지원 □학자금 지원) ③학과발전 ④교육연구 ⑤기타
기부(약정)금액	금 정 (₩ )
기부구분	□ 일시납 : 년 월 일
	□ 분 납 : 년 월 ∼ 년 월 (月기부금액: 원)
기부방법		□ 무통장입금			□ KEB하나은행 251-890026-06404 구) 외환은행 : 630-00964749-9							예금주: 동남보건대학교 (학교발전기금)
		□ 급여공제			※ 본교 교직원에 한함.
		□ 직접전달
기부권유자	성 명					소 속				연락처

※ 작성된 기부(약정)서는 팩스 또는 E-mail로 보내주십시오.

▣ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
선택	주소, 본교와의 관계, 직장명, 부서명, 이메일, 납부방법(무통장 입금, 급여공제, CMS 자동이체)	발전기금 기탁(약정)	준영구

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택 항목의 동의를 거부하셔도 발전기금 기탁(약정)은 하실 수 있습니다.

(선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

▣ 주민등록번호 수집·이용 사항 고지

소득세법시행령 제208조의3제1항제1호에 근거하여 발전기금 납입증명 발급을 위해 정보주체의 동의 없이 수집할 수 있으며, 정보주체의 선택에 따라 개인정보를 수집합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
발전기금의 소득공제 처리	주민등록번호	소득세법시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

▣ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학교발전기금 처리	성명, 전화번호, 약정정보(기부목적, 약정금액), 약정일자	「기부금품 모집 및 사용에 관한 법률시행령」 제19조

▣ 합리적이고 공정한 교외장학금 운영 고지

본인은 특정학생을 지정하여 장학금을 기부하거나 장학생을 추천 요청함에 있어, 본인과 특정학생 간에 이해관계가 없으며, 「청탁금지법」등 관계법령을 위반하지 않음을 확인하였습니다.

□예            □아니요

위와 같이 동남보건대학교 발전을 위한 기금으로 기부(약정)합니다.

년          월          일

기부(약정)자 :           (날인 또는 서명)

동남보건대학교 총장 귀하

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□16328 경기도 수원시 장안구 천천로 74번길 50 동남보건대학교 기획조정처

Tel. 031-249-6344   Fax. 031-249-6349   E-mail. happyfund@dongnam.ac.kr